北大人民乳腺中心主任王殊：2020CSCO-BC指南早期乳腺癌更新要点，新辅助治疗每年都是乳腺癌指南的更新重点，今年CSCO BC指南的更新中新辅助与辅助治疗也是亮点颇多。北京大学人民医院乳腺中心主任、中国临床肿瘤学会理事、中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常委王殊对早期乳腺癌的新辅助及辅助治疗的更新进行了精彩的解读。
王殊教授介绍，新辅助治疗的适应症不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定。关于HER-2阳性的乳腺术前策略，在本版指南当中，一级推荐是TCbHP的双靶方案，以及THP的双靶方案，AC-THP的双靶方案作为二级推荐呈现在指南当中。从这样更新中，可以看到三个方向的思考和探索。
（1）曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗成为新辅助治疗的I级推荐，方案推荐中包括了TCbHP（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）和THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案。
（2）II级推荐中新增AC-THP（阿霉素＋环磷酰胺→多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案，证据级别为2B；TCbH（多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗）的单靶治疗方案仍为II级推荐，证据级别由1A调整为2A。
（1）对于术前仅使用曲妥珠单抗抗HER2治疗的患者，若达到病理学完全缓解（pCR），I级推荐曲妥珠单抗（1A），II级推荐HP（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案（2A）；若未达到病理学完全缓解，I级推荐HP方案（2A）或T-DM1（1B），II级推荐曲妥珠单抗（2B）。
（2）对于术前使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗治疗的患者，若达到pCR，I级推荐HP方案（1A），II级 推荐曲妥珠单抗（2B）；若未达到pCR，I级推荐T-DM1（1B），II级推荐HP方案（2A）。
在本次指南发布会上，王殊教授对此次CSCO BC指南中新增的这部分做了详细的解读，并提出在临床应用中需要我们着重注意的要点。
（1）HER2阳性新辅助治疗应该完成预先计划的治疗周期，只有完成足疗程后手术，术后才能根据新辅助治疗靶向药物的使用情况，以及术后是否达到pCR，来决定后续的辅助治疗。
（2）手术病理评估是术前新辅助化疗疗效评估的重要手段，术后是否达到pCR对评价新辅助治疗效果，决定术后辅助治疗方案具有重要参考价值。
（3）对于足疗程新辅助治疗后已经达到pCR的患者，术后辅助治疗应继续原来的靶向治疗。对于手术前仅使用曲妥珠单抗的患者，基于术后辅助治疗临床的数据，也可考虑双靶治疗。
（4）术前仅使用曲妥珠单抗的患者，若未达到pCR，可考虑T-DM1。但基于研究中纳入接受双靶治疗的比例并不高，且目前为止辅助治疗研究并无T-DM1优于HP双靶治疗的报道，考虑到T-DM1药物可及性，本指南目前优先推荐HP方案。对于术前抗HER2治疗使用双靶治疗未达到pCR的患者，可考虑T-DM1。
（4）新辅助治疗后未达到pCR的HER2阴性患者，尤其是三阴性患者，可考虑使用卡培他滨治疗。
（1）双靶向治疗得到普及，但专家并不认可适合单靶治疗的患者都需要考虑双靶治疗，对于腋窝阴性的患者，需综合其他危险因素（如肿瘤大小、ER状态等），选择最佳的治疗方案。
（2）将高危患者细化为淋巴结阳性和淋巴结阴性但具有其他高危因素的分组，并根据不同人群给予方案推荐：淋巴结阳性患者的I级推荐为AC-THP和TCbHP方案；淋巴结阴性且具有高危因素患者的的I级推荐为AC-TH（阿霉素＋环磷酰胺→多西他赛+曲妥珠单抗）和TCbH方案。
王殊教授最后特别提醒，对于HER-2阳性乳腺癌患者，无论是在新辅治疗阶段还是在辅助治疗阶段，双靶治疗得到了越来越多地普及，但是专家其实并不是认可所有适合单靶的患者都需要考虑双靶。对于ER阴性的患者需要综合其他的危险因素，比如，肿瘤大小，收取的状态等，来选择最佳的治疗方案。