从一例起搏器的拔除谈谈《2018年ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》
2018年11月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)及美国心律协会(HRS)共同发布了心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南。我们不久前的一个病例，恰好符合新指南的要求。
中年男性，因“胸闷不适”到当地医院就诊，患者白天感到胸闷，无明显胸痛，查心脏超声无异常，冠脉CTA结果排除冠心病，动态心电图提示房室传导阻滞，最长R-R间期3.8秒，多次复查动态心电图都是夜间有房室传导阻滞。
根据2010年中国起搏器植入指南：“窦性心律患者，心室停搏（最长RR间期）≥3秒，有起搏器植入适应症。”该患者最长R-R间期为3.8秒，符合起搏器植入的指征，在当地医院植入了永久起搏器。
我们建议他先做睡眠呼吸监测，看是否是因夜间睡眠呼吸暂停导致的传导阻滞。结果显示患者有中等程度的睡眠呼吸暂停，给予家用呼吸机正压通气治疗后，并试着关闭起搏器，且多次复查动态心电图，均未出现传导阻滞。
根据《2018年ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》，已证实或疑似心动过缓或传导阻滞睡眠呼吸暂停的评估和处理原则是：
1、对夜间睡眠时发生的已证实或疑似心动过缓或传导阻滞的患者，进行睡眠呼吸暂停综合征的症状的筛查，和多导睡眠呼吸监测来证实是否有睡眠呼吸暂停是必要的。
2、在夜间睡眠时发生的已证实或疑似心动过缓或传导阻滞，证实是睡眠呼吸暂停综合症所致，建议患者减重及持续呼吸末正压通气治疗。
3、因心动过缓或传导阻滞先前已接受或准备接受永久起搏器植入的患者，进行睡眠呼吸暂停综合症的筛查也是必要的。
在《2018年ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》中，关于房室传导阻滞导致的心动过缓的处理原则是：
1、I度房室传导阻滞和莫氏I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞，如阻滞部位在房室结的患者，如果症状与房室传导阻滞无关，不建议行永久起搏器植入。
2、无症状性的I度房室传导阻滞和莫氏I型房室传导阻滞或2:1房室传导阻滞，阻滞部位在房室结的患者，不建议行永久起搏器植入。
对于本病例来说，睡眠呼吸暂停综合征是导致患者夜间出现传导阻滞的 “元凶”，使用家用呼吸机治疗纠正夜间睡眠呼吸暂停，传导阻滞随之消失。考虑到患者起搏器植入时间尚短，植入后思想负担严重，决定给予起搏器拔出。
如果患者需要更换起搏器，或有起搏器植入相关的症状，或先前起搏器适应症已解决或有疑问，在关闭起搏器一段时间，同时评估患者的症状，如果关闭起搏器后患者并无症状，可以考虑拔除起搏器。
从这个病例可以看出，起搏器等侵入性装置植入一定慎重，而且要多方考虑，结合患者的症状非常重要。不能一味看数据，简单粗暴。有夜间出现的传导阻滞，要考虑可能有睡眠呼吸暂停综合征。
1、窦房结功能不全大多数是与年龄相关的窦房结及窦房结周围的心房纤维化，形成窦房结和心房脉冲形成和传导异常，出现不同类型的心动过缓或心跳暂停引发的症状。
2、睡眠呼吸暂停和夜间心动过缓在临床上均很常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅可以减少夜间心动过缓的发生，并有心血管的持续获益。夜间心动过缓的患者应常规做睡眠呼吸暂停综合症的筛查，从有疑似症状时就开始。夜间的心动过缓不是永久起搏器植入的适应症。
3、心电图出现完全性左束支传导阻滞者，其出现心脏结构性异常和左室射血分数异常的可能性明显增加，心脏超声检查是筛查结构性心脏病包括左室射血分数障碍的最初和最常用的方法。
4、窦性心动过缓，目前没有确定的需要起搏器植入的最慢心率或最长的RR间期的标准值。鉴定症状是否和心动过缓相关是决定是否需要植入起搏器的关键因素。5、患者有获得性的莫氏II度II型房室传导阻滞，高度房室传导阻滞或III度房室传导阻滞，但并无可逆性因素或生理性原因，不管是否有症状，均需起搏器植入。
6、左室射血分数在36-50%合并房室传导阻滞，有永久起搏器植入指证，且预计起搏器起搏时间>40%，为预防心力衰竭，建议需植入更符合生理性的起搏器（如心脏再同步化治疗，希氏束起搏），而不是右室起搏。
8、心动过缓需要起搏器植入的患者，决定起搏器植入应与患者商议，并强调以病人为中心，治疗应基于目前能获得的最好的证据，并结合病人的意愿及病人的利益最大化为原则。
9、与病人商量，并充分告知，病人有权决定接受或拒绝起搏器植入，甚至完全起搏器依赖的患者，病人有权决定哪怕是终止自己的生命，而不是在医生的帮助下自杀。当然，任何的决定是复杂的，应该考虑方方面面的因素，而且治疗永远是个体化的。
10.评估患者能否从新的起搏器植入技术（如希氏束起搏，无导线起搏）获益，需要更多的临床实践来进一步证实。